Indmeldingskupon til Colitis-Crohn Foreningen
JA TAK, jeg vil gerne være medlem! (Årskontigent kr. 200,00)
Udfyld kuponen herunder, du vil herefter modtage brev med informationer om dit medlemskab samt girokort.
Betaling
via. giro
pr. check
Beløbet kan også indbetales til BG Bank registeringsnr.
9647
kontonr.
4 66 66 66
via. netbank - Dato for indbetaling
Navn:
Adresse:
Postnr. / By:
Fødselsår:
Område:
Bornholm
Frederiksborg
Fyn
Færøerne
København
Nordjylland
Ribe
Ringkøbing
Roskilde
Storstrøm
Sønderjylland
Vejle
Vestsælland
Viborg
Århus
Udlandet
Email:
Jeg er støttemedlem.
Morbus Crohn.
Colitis ulcerosa.
Mikroskopisk kolit.
